| 医方伪造签名究竟应否担责？ |
| |
| ◎杨子 |
患者住院治疗中，其病历资料中的几处本应由患方签名却由医方代签，医方的行为构成伪造病历吗？应否承担相应的过错损害责任呢？
重症患者抢救无效身亡，鉴定意见“不属于医疗事故”
老年患者汪某于2010年1月3日因“发现乙肝9年、近期腹胀并伴有呕血入住某医院，诊断为：慢性乙型肝炎（重型）、肝炎后肝硬化失代偿期、多浆膜腹积液、消化道出血、门脉高压、肝功能亢进、失血性贫血”。医院对汪某采取止血、保肝、输血、抗感染及时对症支持治疗，汪某病情渐稳定。2月17日，医院对汪某在彩超定位行胸腔穿刺。翌日晨5时许，汪某呕吐大量鲜血，经抢救仍多次出血。经多科会诊抢救，汪某病情过重于半小时后因抢救无效死亡。死亡诊断为：慢性重症肝炎乙型、肝炎后肝硬化失代偿期、上消化道大出血、失血性贫血、脾功能亢进、自发性腹膜炎、失血性休克、循环呼吸衰竭。此后，双方就汪某的死亡责任问题发生纠纷，为此，汪某的法定继承人程某、程某某诉至原某区人民法院请求判令医院承担过错损害赔偿责任。
法院审理时，医院提出医疗事故鉴定申请，同时提交汪某的病历。程某、程某某予以确认后，经法院委托某市医学会进行鉴定。其出具的该鉴定书中的分析意见为：1、医方对患者诊断：“慢性重症肝炎乙型、肝炎后肝硬化失代偿期、上消化道大出血、失血性贫血、脾功能亢进、自发性腹膜炎、失血性休克、循环呼吸衰竭”成立，予以止血、保肝、输血、抗感染及时对症支持治疗，符合诊疗常规。2、医方对患者输血治疗符合诊疗常规。3、2009年9月17日在彩超下定位行胸腔穿刺与患者发生上消化道大出血无因果关系。4、医方的医疗行为存在以下不足：①患者病情相对稳定时，医方未及时进一步检查，明确上消化道出血的原因；②2009年9月18日5时患者呕吐大量出血，多科会诊后，医方未与患者沟通其他止血措施的可行性及风险。该患者系终末期肝病伴多种严重并发症，发生上消化道大出血是引起死亡的主要原因之一。医方的上述不足与患者的死亡无直接因果关系。其鉴定结论为：本病例不属于医疗事故”。
医方代签名埋隐患，一审认为系瑕疵
程某、程某某收到上述《医疗事故技术鉴定书》后，认为该鉴定书所依据的医院提交的病历存在伪造，其中有2份《输血治疗知情同意书》及1份《医患沟通表》上的受血者签名及患者签名不是患者或其家属亲笔签字，遂提出笔迹鉴定申请。经法院委托，某司法鉴定所作出《司法鉴定意见书》认定：《输血治疗知情同意书》《医患沟通表》上患者汪某的签名与病历中患者汪某签名不是同一人书写。在随后的法庭审理中，程某、程某某明确表示其诉讼请求系按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》相关规定提出。
法院审理认为，根据侵权责任法的相关规定，原告负有对医院的医疗行为具有过错及过错行为与患者死亡之间具有因果关系之举证责任。原告提交《司法鉴定意见书》载明患者汪某的《输血治疗知情同意书》《医患沟通表》等病历材料上患者汪某的签名并非汪某本人及其家属所书写，仅能证明医院提交的病历材料具有瑕疵，不能证明医院存在篡改、伪造病历的行为，亦不能证明医院对汪某实施的医疗行为具有过错。经法院告知后，原告坚持不对医院的医疗行为是否存在过错及过错行为与患者死亡之间是否具有因果关系进行鉴定，同时，原告未提交其他证据证明医院医疗行为具有过错及过错行为与汪某死亡具有因果关系，因证据不足不予支持。遂判决驳回原告程某、程某某的诉讼请求。
医方代签虽构成伪造，但担责还需硬件条件
程某、程某某不服提出上诉，其主要上诉理由为：其一，上诉人申请的是五组病历材料的文书比对鉴定，而不是一审判决所载明的2份《输血治疗知情同意书》及1份《医患沟通表》；《司法鉴定意见书》已经确认该五组病历材料都不是患者或家属填写，而是由医方人员直接填写的情况。其二，医院伪造签名的行为，并非一审判决所谓的“瑕疵”，而是伪造病历的行为。应当推定医院有过错，据此判决医院承担损害赔偿责任。
被上诉人医院辩称，被上诉人对患者汪某的治疗是完全符合诊疗规定的，没有证据证明汪某的死亡与被上诉人的治疗行为有因果关系。
二审法院审理认为，本案损害事实和结果均发生在侵权责任法实施之前，故不适用该法关于伪造病历资料等行为应当“推定医疗机构有过错”的规定，而应当适用《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》及民法通则以及法律关于对医疗事故纠纷的相关规定。《输血治疗知情同意书》等的五次应由患者签字处均由医院医生代为签署，应系伪造签名的行为，一审对此认定有误，予以纠正。
关于医院是否因伪造签名的行为承担损害赔偿责任的问题。医疗机构病历管理规定第五条、国务院颁布的医疗事故处理条例第九条均作了“严禁涂改、伪造、隐匿或者抢夺病历”，医疗事故处理条例第五十六条、第五十八条并作出“未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写……由卫生行政部门责令改正”“涂改、伪造……病历资料的，由卫生行政部门责令改正，给予警告；对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分”的规定，因此医院代为患者签名的行为违反了相关行政法规，应遵守行政法规的规定。民法通则第一百零六条第二款规定“公民、法人由于过错侵害国家、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任”，同时，根据民法中关于承担损害赔偿责任的条件和原则，承担损害赔偿责任应当同时具备“侵权行为和损害结果以及侵权行为与损害结果之间有因果关系……”《医疗事故技术鉴定书》作出“医方的不足与患者的死亡无直接因果关系”的结论，故本案现有证据不能证实医院在患者死亡后果上有侵权行为以及其行为与损害结果之间有因果关系。
关于医院因伪造病历应当承担损害赔偿责任的问题，二审法院认为，本案损害事实和结果均发生在侵权责任法实施之前，不应当适用该法关于伪造病历资料等行为应当“推定医疗机构有过错”的规定，且过错推定责任仍然是基于过错的责任，是过错责任原则的一种特殊形式，因此，在适用过错推定原则确定侵权损害赔偿时，其侵权损害赔偿的构成与适用过错责任原则没有原则性的变化，仍需具备过错、违法行为、因果关系、损害事实。上诉人要求医院对患者汪某死亡承担赔偿责任的诉讼请求由于证据不足不能得到支持，遂判决驳回上诉，维持原判。
程某、程某某不服申请再审后，省高级人民法院审理认为，程某、程某某再审申请符合民事诉讼法第二百条第（三）项规定的情形。已经裁定再审。
★提示★
本案主要争议焦点：医方伪造患方签字，应否适用过错推定责任，从而认定医方承担过错责任？侵权责任法第五十八条虽规定患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：伪造、篡改或者销毁病历资料。但是，本案事发于侵权责任法实施之前，而且，即使适用侵权责任法“过错推定责任”，按民事侵权法原理，仍需具备过错、违法行为、因果关系、损害事实，否则不能简单推定。
对此，最高人民法院第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要（2016年11月30日）第（三）关于医疗损害赔偿责任问题，第12项规定：因当事人采取伪造、篡改、涂改等方式改变病历资料内容，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的，改变病历资料一方当事人应承担相应的不利后果。本案医方虽代替患者在《输血治疗知情同意书》《医患沟通表》等病历上签字，构成伪造签名，但并没有证据证明因医方的伪造签名达到“致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定”之后果。
当然，本案医方申请医疗事故鉴定，且鉴定意见为“本病例不属于医疗事故”，此种情形下，医方已经完成举证责任。若患方仍认为医方存在过错，完全可依法申请医疗过错及因果关系鉴定，且医疗事故鉴定中已经分析认为“患者病情相对稳定时，医方未及时进一步检查，明确上消化道出血的原因，患者呕吐大量鲜血，多科会诊后，医方未与患者沟通其他止血措施的可行性及风险”之不足。
同时，本案患者方需要注意的是，2015年2月4日起施行《最高人民法院关于适用＜民事诉讼法＞的解释》第三百九十九条规定：审查再审申请期间，再审申请人申请人民法院委托鉴定、勘验的，人民法院不予准许。因此，患者方可在申请再审时，通过律师事务所或法律服务所单方委托，进行医疗过错及因果关系鉴定，并以此作为新的证据提交再审法庭。 |
| 栏目责编：王玮 |
| 投稿邮箱：wangw@hbrd.net |
|
