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一纸鉴定两结果,医院是否该担责?
 
◎杨 子
  患者质疑医院存在误诊,申请医疗过错鉴定后,医患双方因在检查结果是否交与医生各执一词,医疗鉴定给出“存在过错”“无过错”两个结果的意见,究竟应以哪个为准,陷入两难境地的法官如何明断此案?
  病上添病, 再次住院被拒绝
  2013年6月4日,患者谢某某因卵巢肿物、子宫肌瘤入住锦州某医院,医院为其全麻下行全子宫及双附件切除术,住院15天,于同年6月19日出院。然而,三个月后的2013年9月底,谢某某出现双腿浮肿、腹痛、腹胀、脸上有几处暗血色斑疮,并伴有低烧。到社区医院输液治疗,连续打了几天点滴也未见好转。2013年10月5日,谢某某在残疾丈夫与大姑姐的陪伴下再次走进原手术医院,并在导诊员的引导下,在门诊挂号肾病内科和妇科,肾内科接诊医生为谢某某申请了血细胞分析(五分类)、尿常规及肾功能+离子三项+白蛋白化验,谢某某按照医生的要求对上述三项进行了检验。根据检验报告单显示,谢某某多项指标不符合正常区间数值。因是假日,值班的肾科医生开具检验单就告诉患者,下午不上班,谢某某未将上述检查报告单交给肾病内科医生。之后谢某某到妇科门诊检查,当日门诊病志记载:“主诉:盆腔肿瘤、术后复查。查体:腹部稍膨隆、下腹轻压痛、阴道断端愈合好,盆腔未触及包块。”事后,在法院审理时原告方陈述谢某某及陪同看病的家人将检查报告交给了接诊医生,妇科医生为谢某某进行了妇科内检,并为谢某某申请了彩超检查。彩超检查报告单记载“子宫双附件切除术后,盆腔见范围约6.5×5.0㎝液性暗区,内见漂浮纤维光带。盆腔扫查未探及确切囊实性包块。超声提示盆腔积液”。原告方事后陈述,妇科医生当日让谢某某住院治疗,考虑是国庆假日,谢某某及家属表示当日入院准备不充分而未入院,并告诉医生说过了国庆假日,一上班就来住院。2013年10月8日,谢某某在家人的陪同下再次来到该医院,并直接去住院部联系住院,可住院部告诉她们先挂号接受检查。谢某某挂号妇科就诊。事后,原告方陈述谢某某将10月5日检查报告单交给接诊医生,该日接诊的医生让谢某某做了肿瘤标记物检查以及妇检后,认为谢某某不符合住院条件,并在门诊病志上写明处置意见为:理疗、热敷;3个月复查。
  两月后再住院, 病入膏肓身亡
  既然医院不收住院,一准是说明咱的病没啥大问题,谢某某与家人高兴地回了家。按医院的意见,谢某某从10月9日起几次到市内一家中医院就诊,并按照中医院为其开具的处方,服用中药近2个月进行治疗。可令人不如意的是,吃了一大堆中药后,谢某某症状非但持续无好转,原来的浮肿、腹痛、腹胀,以及脸上有几处暗血色斑疮越来越明显,低烧不断。同年12月7日谢某某再次走进该医院就诊,医院为谢某某进行相应检查后,以“全血细胞减少原因待查”收入血液科住院治疗。入院后医院完善相关检查,请相关科室会诊,给予抗炎、补充白蛋白、利尿、促造血及输注血液制品等对症支持治疗。这一次仅仅住院21天,到12月28日,谢某某因治疗无效死亡。医院对于谢某某疾病诊断:骨髓增生异常综合征——难治性血细胞减少伴多系病态造血(MDS-RCMD)、系统性红斑狼疮,狼疮肾炎等。
  谢某某的残疾丈夫赵某与残疾儿子无法接受这一残酷的打击,更对医院10月8日未收住院愤恨不已。“是医院耽误了咱的病情,这个责任得让医院承担!”带着一肚子的怨恨与质疑,赵某与姐姐找到医院,要求承担相应的过错损害赔偿责任。而医院给出的回答是:患者在10月8日来我院就诊时,未将检查报告单交值班医生;当日检查情况不符合住院条件,患者家属亦未提供其他证明,根据目前材料显示,无法证明医生存误诊情况,医院未收其住院并无不当。
  两种鉴定意见引发争议
  2015年2月,赵某与儿子作为原告向锦州市古塔区人民法院提起诉讼,请求判令被告某医院赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等共计30余万元。诉讼过程中,原告向法院提出申请,要求对被告医院在对患者谢某某的诊疗行为是否存在过错,其过错与谢某某的死亡是否存在因果关系,以及过错参与度进行司法鉴定。法院组织医患双方抽签选取了北京某司法鉴定中心作为鉴定机构。2015年10月21日,该鉴定机构出具京正[2015]临医鉴字第94号司法鉴定意见书,分析意见认为: 1、如果被鉴定人2013年10月就诊期间向医方出示当日检查结果,2013年10月5日被鉴定人在门诊检查血常规、尿常规、肾功能,其中多项指标异常,提示造血系统、肾功异常,医方应积极建议患者到相关科室就诊。结合后续检查考虑被鉴定人10月份已存在系统性红斑狼疮,狼疮性肾炎,但造血系统累及尚不明显,虽属于系统性红斑狼疮中的重型,如此阶段医方给予指导性意见而且患者能遵从医嘱积极到相关科室就诊,则可早期诊断,并对症治疗。医方未予患者指导性意见,导致患者丧失早期诊断早期治疗的机会,降低了患者带病生存的几率;但被鉴定人在检查报告单明确标注(升高或者下降箭头提示)多项异常的情况下,未再行去开具化验单科室复诊,也是其最后延误诊治的因素。综合以上因素建议医方的过错与被鉴定人最终死亡之间存在一定的因果关系,建议应为部分责任(40%~60%)。2、如果被鉴定人2013年10月就诊期间未向医方出示当日检查结果。根据现有病历记载未见妇科复诊以外的主诉记载,因此,如被鉴定人未向医方出示当日检查结果,则医方无法向被鉴定人提供指导性意见,医方诊疗行为未见明显过错。
  法庭审理时,原告方为证明患者在10月8日到被告医院去住院时将原10月5日检查报告交与值班医生,提交了检查报告单、去某中医院接受中医治疗,以及被告医院的门诊治疗病志等12份证据。同时,患者的邻居、同学等3名证人出庭作证。证明患者谢某某多项检查均不正常,病情严重,需要住院检查诊疗;医院非但未接收住院,反倒让“理疗、热敷;3个月复查”。
  一审法院认为,患者谢某某出现疾病症状后,先是自行至医院门诊输液治疗多日而未见好转,随即于2013年10月5日至被告医院求医问诊并遵医嘱进行了血常规、尿常规、肾功能及彩色超声的检查化验。之后谢某某又于同年10月8日至被告处准备办理住院,说明谢某某持有期待医方能够为其确诊疾病并进行对症治疗的积极态度,其做了相关检查后,却不把检查报告单交给医生查看不符合常理。门诊病历是医生对患者病情诊治情况的单方记载,仅以病历记载就认定患者谢某某未向医生出示检查报告单,对于患者来说并不公平。谢某某多项指标异常,提示造血系统、肾功异常,被告医院医生对患者病情程度重视不够,诊查范围局限,未能及时对患者给予指导性意见,导致患者丧失早期诊断早期治疗的机会,降低了患者带病生存的几率,具有一定过错;考虑医学领域专业较强,各科室术业有专攻,患者谢某某在检查报告单明确标注(升高或者下降箭头提示)多项异常的情况下,未再去开具化验单科室复诊,谢某某对其病情延误诊治也具有一定责任,对医方不宜过分苛责。双方责任比例参照北京明正司法鉴定中心的鉴定意见,酌定医方承担40%责任。遂判决被告锦州某医院赔偿原告赵某及其儿子各项经济损失合计人民币286972元。
  医院不服,上诉称:在本次诊疗过程中,上诉人没有任何过错,病人在取得化验单后未按医嘱拿回去让医生检查,在医院就诊时未主诉清楚,且被上诉人没有证据证明将肾内科的检查单向妇科医生出示,被上诉人存在过错。本案应适用鉴定机构的第二种意见,即如患者未向医院出示检查结果,则医生无法向患者提供指导性意见,医方的诊疗行为未见明显过错,上诉人不需承担责任。
  被上诉人赵某及其儿子辩称,患者方就医时已将检查报告单交给医院,院方未收住院、未引导患者进一步检查存在过错,原审判决正确,上诉人应承担赔偿责任。
  二审法院认为,谢某某身体出现疾病症状后于2013年10月5日到上诉人处进行诊查属实,并遵肾内科医生医嘱进行了多项诊查,在检查报告单明显标注多项异常的情况下,不向医方出示检查报告单,不符合其就医进行疾病诊断的目的,且其于10月8日再次到院诊查亦可表明其就医诊断的积极性。上诉人某医院虽主张门诊病志中未记载出示肾内化验单,但病志的书写为医方单方行为,上诉人据此主张被上诉人方未向其出具检查报告单依据不足。遂判决驳回上诉,维持原判。
  医院方不服,申请再审,辽宁省高级人民法院裁定驳回。
  【法律评析】《最高人民法院关于适用<民事诉讼法>的解释》第九十三条规定:众所周知的事实、根据已知的事实和日常生活经验法则推定出的另一事实,当事人无须举证证明。本案患方10月5日、8日共作了8项检查,花费医疗费1050元,若不给医生看,钱不是白花了吗?这与生活经验法则、常理极不相符!而且正因为患方将检查单都交给了值班的医生,她才给患者做肿瘤标记化验物检查,而没有做其他项检查,也没建议看肾科,这也间接地证明患者向医院提供了所有检查报告单。因此,两级法院的判决是公平公正的,有法可依!