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推定存在过错,还需要鉴定吗?
 
◎杨子
  因医方在为患者治疗过程中存在篡改关键病历资料情形,患者撤回已经申请的医疗事故等级及责任程度鉴定。没有鉴定支持,此案法院该如何审理认定呢?
  病上添病不幸亡, 是否过错起纷争
  2013年8月9日,76岁的章奶奶因跌伤致右髋部、腕部疼痛、不能站立与行走,被家人送某市中医院住院治疗,入院诊断为:右股骨颈骨折;右桡骨远端骨折。2013年8月19日,中医院对患者行全麻下“右人工半髋关节置换术”,术后两周章某某出现发热、恶寒、咳嗽、咳痰,同年9月2日出现寒战、高热、大汗淋漓,并逐渐伴有意识不清,呼之不应,遂入ICU继续治疗。又过两日,中医院发现患者两肺感染,经尿液培养检查提示大肠埃希菌,对氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、头胞哌酮/舒巴坦中介度,对磷霉素敏感,9月6日血培养提示:大肠埃希菌,对氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、头胞哌酮/舒巴坦、阿米卡星、磷霉素中介度。后中医院予“泰能+磷霉素+舒普深”联合抗感染,加强呼吸道、尿道管理等,患者病情有所好转。9月7日脱机拔管,拔管次日出现反复高热。9月15日,患者转至某省人民医院治疗,9月20日医治无效出院转回中医院处,9月21日凌晨,患者章某某抢救无效宣布死亡。该中医院出具的死亡医学证明书写明章某某死亡原因系感染性休克、重症肺炎。
  事后,患者方认为,伤病老人虽然摔伤较重,但与生命并无大碍,且其死亡原因系感染性休克、重症肺炎。正是医院在诊疗过程中随意降低护理级别,伪造“停止保留尿管”关键医疗事实,且病历多处残缺不全,医院存在诸多过错是导致患者感染身亡的原因,因此,医院应承担全部过错损害赔偿责任。中医院则认为:患者《长期医嘱单》二级护理时间为8月24日9时并非篡改,8月20日患者由ICU转至骨科病房,医师开医嘱时可能一时疏忽,漏开了患者的护理为“一级护理”,但从8月20日医嘱心电监护、测量项目等内容来看,当时对患者执行的是一级护理(收取的也是一级护理费用),患者从ICU转入骨科至2013年8月24日期间,执行的是一级护理;2、当日医生查房时要求拔除尿管,护士执行时患者家属拒绝,害怕患者小便淋漓不尽引起家属护理困难;《手术科室护理记录单》是按文书简化要求书写。根本不存在篡改病历以及残缺等不规范情形,更谈不上伪造。
  申请鉴定又变更, 依法推定有过错
  协商不成,章奶奶的法定继承人庄某平等3人以医院为被告诉至法院,请求判令其赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计48万余元(其中精神损害抚慰金15万元)。
  法院开庭审理过程中,根据法庭查明的事实,原告方增加诉讼请求,即申请对某中医院提供的病历的真实性问题是否影响对医疗过错的认定进行司法鉴定。但因在法庭审理的质证中,医方默认其于2013年8月24日二级护理日期确有涂改,原告方遂当即表示放弃此项鉴定申请。同时申请对某中医院医疗行为是否存在过错进行鉴定。但在开庭审理进行至辨论时,原告方根据法庭审理查明的案件事实认为,按卫生部的有关规定,已经能够认定被告中医院的诊疗行为属于医疗事故,进而,将申请事项变更为:对医院医疗事故等级及责任程度鉴定。事后,法院在与双方确定的鉴定机构某市医学会沟通时,意见是:此鉴定需明确被告某市中医院诊疗是否构成医疗事故,进而方能进行医疗事故等级及责任程度判定,遂向原告方予以释明。在此后的通知双方当事人抽选医学会鉴定专家时,原告方认为被告某中医院已承认病历不真实不完整,有涂改,医学会不应组织专家组,应直接判定事故等级和责任程度,不同意抽取专家组,最终导致鉴定不成。据此,鉴定机构(某医学会)将该鉴定退回承办法院。
  承办法官及合议庭根据审理查明的事实认为,原告方主张被告某中医院在诊疗过程中过早降低护理等级,致患者章某某感染超级细菌(泛耐药性大肠埃希菌),并最终导致其死亡。经对双方提供的证据进行质证,分析被告某中医院提交的病案资料,能够确认如下法律事实,即医院在对章某某的诊疗过程中存在以下问题:1、2013年8月24日的护理日期有明显改动,某中医院认为是医嘱漏开护理,实际执行一级护理;2、《长期医嘱单》中显示“保留尿管”于2013年8月29日停止,但尿管实际未拔除,9月2日的《转科记录》中记载了更换尿管,此后发现尿管中有大量脓性物质,《长期医嘱单》与《转科记录》存在明显前后矛盾;3、《医院感染病例登记表》不完整。审理过程中,医方作出的解释反而可以说明护理日期的改动并非医护人员书写时的笔误,而是在发现“漏开了患者的护理”等级为一级护理后进行的改动。综合考虑患者章某某在某中医院处治疗期间,即2013年9月5日、6日即发现感染的大肠埃希菌具有耐药性,而其死亡原因为“感染性休克、重症肺炎”,因某中医院存在篡改关键病历资料的情形,故推定某中医院方存在过错,应对患者章某某的死亡承担赔偿责任。
  法庭经审核确定,原告方主张的死亡赔偿金、精神损害抚慰金、丧葬费、医疗费、护理费等各项损失合计为333421.27元。据此,判决被告某中医院于判决生效之日起十日内赔偿原告各项损失合计人民币333421.27元。
  事实认定无变化, 上诉理由被驳回
  某中医院不服一审法院判决,向上级法院提起上诉称:上诉人在为章某某治疗的全部过程中,诊断明确,治疗处理符合原则,不存在医疗差错和医疗过失,更不构成医疗事故,章某某在上诉人处住院治疗的病案材料在本案诉讼前就已经章某某亲属确认并当面进行封存,上诉人是否存在医疗过错应当经鉴定机构(医学会)出具鉴定书才能确认,由于被上诉人一方的原因,致使鉴定机构退回相关鉴定资料、未进行医疗损害鉴定,相应的法律后果应由被上诉人一方承担,一审法院认定上诉人存在篡改关键病历资料的情形从而推定上诉人存在过错,判决上诉人对章某某的死亡承担全部赔偿责任错误。故请求二审撤销原判并依法改判或发回重审。
  被上诉人方答辩称:原审判决已经详细说明上诉人在诉讼中承认病历有修改的事实,并且该事实影响了护理日期的关键事实,对患者的病情及早发现、及早治疗以及由此所产生的医疗效果有关键影响,上述事实属于上诉人已经自认的事实,无需被上诉人举证,上诉人再以原审判决认定证据不足进行上诉同样不能成立。故请求二审法院维持原判,驳回上诉。
  二审法院审理认为:根据侵权责任法关于医疗机构过错推定的规定,即如医疗机构存在“伪造、篡改或者销毁病历资料”等三种法定情形的,则可以直接推定医疗机构在从事诊疗活动的过程中存在医疗过错,无需患者另行举证证明。上诉人提供的病案资料中有关护理日期和保留尿管等关键诊疗事实记载存在明显矛盾和错误,且上诉人对此均未能作出合理的解释,故原审法院综合考虑上诉人提供的病案资料存在不真实的问题、患者死亡的原因等相关案情,认定上诉人存在篡改关键病历资料的情形,从而推定上诉人存在过错,判决上诉人对章某某的死亡承担赔偿责任并无不当。综上,上诉人某中医院认为其不存在医疗过错,不应承担赔偿责任的上诉理由不能成立,不予支持。遂判决驳回上诉,维持原判。
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