| 医疗事故引发的纠纷 |
| |
| ◎杨学友 |
医院在为危重病人手术时，未告知风险及其他治疗方式供患者方选择，且手术过程中又出现过错，造成患者术后瘫痪。在这场医疗事故中，医院究竟应承担多大责任呢？最近辽西某市两级法院审理了这样一起案件，并依法作出公平公正判决。
2013年3月13日早间，53岁的于德山于家中做早饭之时，突然无明显诱因出现头晕，继而出现意识不清。家人立即联系120救护车，将老人送至辽西某市医院，经头部CT检查发现蛛网膜下腔出血后收入院。住院治疗后患者昏迷大约2小时，恢复意识，清醒后患者感到头晕头痛，又行头部CT检查发现为前交通动脉瘤。医院初步诊断前交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血。病志记载：3月13日11时52分，医患沟通记录记载患者有前交通动脉瘤，有手术指征，向家属交待病情，患者需完善检查，全麻下行颅内动脉瘤介入栓塞术，急诊手术治疗。患者病情危重，明确告知家属患者目前有生命危险。3月13日15时15分至16时30分，进行手术，手术中经指引导管引入Echelon10微导管及Silver speed14微导丝，将微导管远端置于动脉瘤内，采用边栓塞边造影方式依次填入微弹簧圈9枚。其中15时52分时脑血流图显示血流通畅，16时在放入第9枚弹簧圈后脑血流图显示左大脑前动脉A2段梗塞。医院考虑为造影剂毒性反应，给予甲强龙80毫克静点，肝素钠3000单位静推。于德山共住院110天，花费医疗费147085.34元。2013年7月3日出院时，诊断为动脉瘤介入栓塞术后脑梗塞，肢体瘫痪。
治疗期间，因患方提出治疗异议，与医院协商，于该日双方封存了病志。在封存病志中没有手术同意书。患者家属认为，于德山术后脑梗塞是由于医院的医疗事故造成的，故把医院告上法庭。
本案在审理过程中，经于德山申请，对封存病志、于德山的影像片、脑电图报告等进行了司法鉴定。北京某司法科学证据鉴定中心于2015年8月24日出具鉴定意见书，分析认为：现有病历未见手术知情同意书，无法认定医院与患者方在术前签订了手术协议，无法体现医院对患者充分告知了手术风险，在手术告知方面存在不足。患者颅内动脉瘤病情具有急诊手术治疗的适应症，医院在对患者替代治疗方案的选择、手术风险告知方面存在缺陷，侵犯了患者的治疗选择权，患者颅内动脉瘤栓塞术后出现的脑梗塞病情本次鉴定考虑与手术操作有关，医院的手术存在技术性缺陷。故医院对患者的医疗行为存在医疗过错，与患者脑梗塞及后遗症的发生存在一定因果关系。此外，该鉴定还认定于德山目前伤残程度为一级伤残，护理依赖程度为完全护理依赖。
一审法院审理认为，原告患有颅内动脉瘤，临床上常用的手术方法主要是动脉瘤颈夹闭术、血管内栓塞术。动脉瘤颈夹闭术是传统治疗动脉瘤最为理想的治疗方案。血管内栓塞术具有损伤小，微侵袭的特点，但也具有术中材料脱落导致远端栓塞、血管痉挛、血栓形成、动脉瘤闭塞不全等并发症风险。在实施手术前，被告应就上述情况与原告或其家属进行充分的沟通，使原告具有充分知情权和选择权。但是，被告并未向原告及家属说明，即决定做全麻下行颅内动脉瘤介入栓塞术，剥夺了原告的选择权。按法律规定及相关医疗规范规定，被告医院在为患者进行手术治疗时应签订手术同意书。现被告提供的介入手术志愿书是复写件，未向原告提供原始件，原告对此不予认可，该复印件真实性无法认定。对于病志中3月13日11时52分记载中虽有“手术相关具体交待见手术知情同意书”，但因被告未能提供有效证据证明具体交待内容，故不能认定被告向原告交待了所选手术术式风险，不能认定被告已履行了充分告知义务。综上，被告未尽告知义务即确定的手术方案增加了手术风险，并在手术中出现了不良后果，侵犯了原告的知情选择权，对原告已构成侵权。
在医疗技术方面，通过司法鉴定认定原告在术中即出现左侧大脑前动脉A2段闭塞，与被告放入较多微弹簧圈对邻近的正常血管占位效应所致，存在手术操作性缺陷，与原告术后出现右侧肢体瘫痪表现，具有一定因果关系。可以认定被告在为原告诊治过程中既存在未尽告知义务过错，又存在医疗技术损害过错，与原告的损害后果之间存在因果关系。综合考虑原告动脉瘤位置较特殊，手术难度大，并发症发生率高等因素，及被告的过错程度，由被告承担50%民事赔偿责任为宜。遂判决被告医院赔偿原告于德山经济损失762636.26元，精神抚慰金87246元。
医院不服判决，提起上诉。认为原审判决存在四大过错即：否认医院已经履行了告知义务；按鉴定意见认定原告构成一级伤残；鉴定意见依据不足、存在错误；一审认定的责任比例错误。
二审庭审后，对四大争议焦点，逐一作出分析评判：
关于医院是否履行了告知义务，作为医疗机构对于德山行“颅内动脉瘤介入栓塞术”时，应当向患者及家属告知可能存在的风险或其他治疗方案以供患者选择，但在封存的病例档案中没有于德山或其家属签字的手术同意书，医院提供的介入手术志愿书是复写件，且无复写件的第一联，故不能确定其真实性，即不能确认医院对于德山履行了术式的选择和风险的告知义务，故其行为构成了对于德山的侵权。
关于原告是否构成一级伤残，依据司法鉴定意见书，于德山右上肢肌力3级，右下肢肌力1级，左上肢肌力4级，左下肢肌力3级，频发癫痫。依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，患者被评定为一级伤残，因此，本院对鉴定意见书的上述事实及于德山的损害后果被评定为一级伤残的结论予以采信。
关于鉴定意见效力，依据该司法鉴定意见书对于德山伤害后果的原因力分析，医院在诊疗行为中存在手术技术操作性缺陷，与患者术后脑梗塞的发生具有相关性，其诊疗行为存在过错，与于德山的损害后果之间存在一定的因果关系。医院虽对鉴定意见书持有异议，但该鉴定程序符合法律相关规定，在诉讼期间鉴定人依法定程序出庭提受质询，医院没有证据否定上述鉴定意见及该结论不具有证据效力，故一审法院采纳该司法鉴定意见书并无不当，二审法院亦作为有效证据予以确认。
关于责任比例问题，鉴定意见书综合考虑多方面因素，从法医学技术评定医疗过错责任程度符合次要——同等责任范围。故一审法院判决医院承担50%的民事赔偿责任合理，二审法院予以确认。
综上所述，二审法院认为，一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，医院的上诉请求理由不充分，亦无事实依据，遂判决，驳回上诉，维持原判。（文中人名均系化名） |
| 栏目责编： |
王玮 |
| 投稿邮箱： |
wangw@hbrd.net |
|
